implantologie

Un implant est une racine dentaire artificielle en titane. Mis en place sur l’arcade dentaire et généralement surmonté d’un pilier, il permet donc de remplacer une dent manquante.

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L’implantologie

Le professeur Branemark, à Goteborg en Suède a inventé et mis au point l’implant dentaire il y a 60 ans. Ses travaux, commencés dans les années 1960 et portant sur des milliers de cas dans plusieurs centres d’étude faisant état de résultats exceptionnels en matière médicale, avec des taux de succès de 94 à 98 %, n’ont été publiés que dans les années 1980, soit avec déjà 20 années de recul.

Ce sont ces mêmes implants et cette même rigoureuse méthodologie, améliorés bien évidemment au fil du temps, que nous utilisons à la clinique.  Actuellement commercialisé par la firme NOBEL BIOCARE®, ce système est utilisé dans le monde entier, ce qui permet d’en assurer le suivi où que l’on se trouve. Au vu de son succès, il a été bien évidemment copié depuis, avec plus ou moins de réussite, mais il demeure le pionnier et le plus expérimenté.

La particularité du titane dont sont constitués les implants est de s’intégrer parfaitement au sein de l’os, de s’y souder. Les implants sont donc un moyen de remplacer une racine dentaire manquante, donc de constituer un support, dans le but de réaliser une prothèse.

le traitement implantaire

Il ne peut s’envisager que dans le cadre d’une bouche saine, notamment d’un point de vue parodontal. Si nécessaire, un assainissement préalable sera envisagé. Ce traitement comporte 5 phases :

implantologie
Un projet de prothèse est mis au point après information et discussion, suivant les souhaits du patient. L’étude est alors réalisée par le dentiste, au vu des examens cliniques intra buccaux, bien évidemment, mais aussi extra buccaux d’ordre esthétique : symétrie, équilibre des différents étages verticaux du visage, et ligne du sourire, qui permet d’apprécier la hauteur de dent découverte par le sourire. Des photographies, des moulages en plâtre des mâchoires, permettent de faire des mesures, et d’apprécier les rapports des maxillaires entre eux, et donc l’espace disponible pour la reconstruction des dents. Une modélisation en cire est souvent utile tant pour visualiser sur les modèles le résultat escompté, que pour réaliser si nécessaire une prothèse provisoire. Des radiographies (rétro-alvéolaires, panoramiques, scanners), nous permettent enfin d’évaluer le volume osseux disponible, ainsi que sa qualité.

Ainsi la pose des implants peut être parfaitement planifiée : nombre, taille, forme, orientation des implants, parfois avec l’aide de logiciels informatiques spécifiques, (Nobel Clinician®, par exemple), qui permettent une projection dans l’espace des volumes osseux et des implants. A ce stade, si le volume osseux est insuffisant, on détermine si une greffe osseuse est nécessaire, quel type de greffe doit être pratiqué, et enfin si celle-ci peut être concomitante à la pose des implants. Si la greffe ne peut pas être réalisée en même temps que la pose des implants, elle est un préalable, ce qui allonge la durée globale du traitement, mais permet de réunir les meilleures conditions.

Cette planification permet de déterminer les différentes séquences du traitement. En effet, celui-ci se compose classiquement de 3 phases :

  • Mise en place des implants qui sont laissés en place plusieurs mois suivant la qualité osseuse, afin de permettre l’ostéo-intégration (soudure de l’implant à l’os)
  • Mise à jour des implants, et pose des piliers prothétiques
  • Réalisation de la prothèse

Dans certaines indications, et suivant la qualité osseuse, ce processus peut être simplifié et raccourci, par la mise en charge immédiate des implants, notamment en cas d’édentement complet, et lorsque plusieurs implants peuvent être solidarisés entre eux. Dans ce cas, la prothèse est placée en général le jour même de l’intervention.

implantologie

Elle se fait sous anesthésie locale et dans des conditions aseptiques. La salle est préparée selon un protocole rigoureux, le patient est vêtu d’une tenue jetable, et recouvert de champs opératoires stériles.

L’intervention consiste en une petite incision de la gencive qui permet un accès et une préparation des logements des implants. Ceux-ci sont alors vissés, puis recouverts d’un petit capuchon de protection. La gencive peut alors être suturée. Ces sutures sont retirées au bout de 8 à 10 jours.

Commence dès lors la phase d’ostéo-intégration, qui dure quelques mois en fonction de la qualité osseuse rencontrée. Durant cette période, les implants enfouis dans la gencive, ne sont plus visibles. Si nécessaire, une prothèse transitoire est portée durant cette période.

implantologie

Protocole simplifié, il s’agit simplement de découvrir, et de retirer grâce à une courte incision sous anesthésie locale, les capuchons de protection. Des piliers provisoires, dits de cicatrisation, sont connectés aux implants durant quelques semaines. La gencive a ainsi le temps de se modeler parfaitement tout autour, permettant de passer à la dernière phase.

implantologie

On prend des empreintes, de la même façon que pour une prothèse conventionnelle, pour réaliser des modèles en plâtre sur lesquels le laboratoire conçoit et confectionne la prothèse projetée suivant le plan de traitement. En fonction du type de prothèse, plusieurs séances d’essayage peuvent être nécessaires.

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Cette phase comprend des soins d’hygiène quotidiens, selon les protocoles enseignés par l’hygiéniste : brossage, utilisation de soie dentaire et bains de bouche. Elle comprend également des contrôles périodiques, dont la fréquence est déterminée en accord avec le patient.

les types de prothèses

Le type de prothèse dépend de l’édentement du patient : édentement unitaire, plural ou total.

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Une couronne en céramique est scellée sur un pilier. Le pilier est vissé sur la tête d’implant, et peut être soit un pilier standard, soit un pilier fabriqué sur mesure. Les piliers sur mesure sont utilisés en particulier dans les zones esthétiques, ou si les impératifs anatomiques ont imposé une angulation de l’axe de mise en place de l’implant au moment de la première chirurgie. Pour réaliser un pilier sur mesure, on confectionne une maquette en cire au laboratoire.Cette maquette est ensuite scannée. Les données du scanner sont alors transférées via Internet chez Nobel Biocare® à Goteborg, qui réalise ce pilier à l’identique. C’est le système PROCERA®.

Le pilier peut être livré en titane, en céramique ou encore en Zircone. La couronne coiffant ensuite le pilier peut être soit une céramique sur or classique, réalisée par le laboratoire, soit une couronne PROCERA® dont la base, livrée par Nobel Biocare® en même temps que le pilier, s’adapte parfaitement à celui-ci. Cette base peut être également livrée dans les 3 matériaux cités. Le technicien de laboratoire montera ensuite la céramique sur cette base, c’est-à-dire qu’il réalisera la partie cosmétique.

Dans ce cas, on réalise un bridge (pont) entre des implants. Le nombre de piliers implantaires dépend des conditions bio-mécaniques, c’est à dire qu’il tient compte de la qualité osseuse, du nombre de dents à remplacer, de la longueur et du diamètre des implants, des rapports inter maxillaires (rapports d’occlusion), ainsi que de la morphologie du patient (musculature des mâchoires puissante par exemple). Une faible densité osseuse, des implants courts et de petit diamètre, donc des rapports taille d’implant/taille des dents à remplacer défavorables, en cas de résorption osseuse importante, feront opter pour un plus grand nombre d’implants. Ces bridges peuvent être scellés ou vissés sur les piliers.

Les bridges scellés sont parfois un peu moins onéreux et un peu plus simples de réalisation, mais sont difficiles à déposer en cas de nécessité, contrairement aux bridges vissés, dont tous les éléments sont démontables et donc facilement accessibles (cas par exemple d’un éclat de céramique dû à un choc).

Deux implants pour remplacer 3 dents manquantes.

Trois solutions s’offrent à nous :

  • une prothèse amovible complète traditionnelle, mais à complément de rétention par implants
  • une prothèse vissée sur implants dite hybride
  • un bridge complet sur implants, vissé ou scellé

1. Prothèse amovible complète à complément de rétention par implants : Il s’agit d’une solution relativement simple, peu coûteuse et très sûre permettant de stabiliser une prothèse complète traditionnelle. Aussi bien réalisée soit une prothèse totale, il est en effet bien souvent nécessaire de la stabiliser, essentiellement à la mâchoire inférieure, du fait de la faible hauteur de crête osseuse pour assurer la rétention, ainsi que de la présence de la langue dont les mouvements, associés à ceux du plancher de la bouche pendant la fonction (déglutition, phonation, mastication, etc.), ont tendance à la soulever la prothèse.

Cette stabilisation apporte soulagement, car les frottements de la prothèse finissent par endolorir, voire blesser la gencive, confort lors de la mastication qui devient plus efficace, et assurance, le patient n’ayant plus la crainte que sa prothèse ne se déplace, en parlant en public, par exemple. Cette stabilisation s’obtient au moyen d’implants : ils vont constituer des ancrages fixes sur lesquels va s’articuler la prothèse. Deux implants sont placés au niveau de la crête osseuse, en lieu et place des canines. Deux solutions :

  • Les piliers dont sont surmontés les implants sont alors reliés par une petite barre en or, juste au dessus de la gencive. La face interne de la prothèse reçoit, quant à elle un ou plusieurs petits cavaliers en or venant se « clipser » sur cette barre. La section de cette barre est cylindrique, et permet donc le nécessaire mouvement de la prothèse dans le sens antéropostérieur, mais empêche son décrochage.
  • Les piliers dont sont surmontés les implants reçoivent un attachement type bouton pression mâle, et la face interne de la prothèse la partie réceptrice femelle. Ce système permet lui aussi le mouvement antéro-postérieur, par une petite liberté dans le clipsage des deux éléments. C’est un système plus simple que le précédent, et dont les améliorations apportées ces dernières années, ont fait que c’est actuellement le plus largement utilisé.
    Deux attachements type « bouton pression » sur implants en stabilisation de prothèse complète amovible.

     

    Deux attachements sur deux implants pour stabiliser une prothèse complète amovible. Vue par transparence
    Deux attachements type « bouton pression » © Locator sur implants en stabilisation de prothèse complète amovible.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Il est à noter que dans ces deux cas, la prothèse reste une prothèse conventionnelle, c’est-à-dire amovible, pouvant (et devant, d’ailleurs) être retirée pour être nettoyée, et à appui muqueux. Les conséquences à long terme de ces prothèses, à savoir la perte de volume osseux, persistent donc, bien qu’étant nettement moindres de par la stabilité obtenue. Elles requièrent donc plus de maintenance, de façon à toujours rester adaptées à la gencive, qui se modifie au fil du temps

L’alternative consiste en une prothèse fixe, obtenue grâce à l’une des solutions décrites plus loin.

Il est parfois proposé 4 implants comme piliers de la barre qui n’est donc plus rectiligne, ce qui empêche le mouvement antéropostérieur. La partie postérieure de la prothèse force alors avec un important effet de levier sur les implants, ce qui est néfaste à la longue. C’est donc une solution que nous évitons. C’est pourtant la seule possible au maxillaire supérieur où la qualité osseuse moindre empêche l’utilisation de seulement 2 implants, comme au maxillaire inférieur. C’est pourquoi nous déconseillons à nos patients cette solution de complément de rétention s’agissant du maxillaire supérieur.

2. Prothèse vissée sur implants dite hybride : Il s’agit d’une des solutions en prothèse fixe pour traiter l’édentement total. Plusieurs implants sont mis en place, en général 4 à 6. Sur les piliers qui les surmontent est vissée une superstructure qui relie tous les piliers et supporte à son tour les dents prothétiques. Celles-ci sont fixées à la superstructure par de la résine rose, qui réalise ainsi une fausse gencive. C’est un moyen intéressant de compenser la perte de hauteur d’os, sans que les dents prothétiques ne paraissent exagérément longues. Cette résine permet en outre de recréer un soutien de la lèvre, affaissée par la perte osseuse.

Eclaté d'une prothèse fixe hybride sur 4 implants
Prothèse complète hybride vissée sur 4 implants.

La superstructure est réalisée au laboratoire de prothèse, soit par une coulée en or, ou en alliage de Nickel-Chrome, soit par le procédé Procera®, c’est-à-dire qu’une maquette de la superstructure est scannée, et les données transmises via Internet chez NobelBiocare® qui l’usine directement dans le titane. On obtient ainsi une superstructure parfaitement adaptée aux piliers implantaires, et d’une très grande légèreté. Les implants dans ce procédé sont placés dans les zones les plus favorables, au niveau desquelles on trouve le plus grand volume osseux, c’est-à-dire dans les secteurs antérieurs. Ils se répartissent donc en général de prémolaire à prémolaire. Pour éviter un trop grand porte-à-faux, toujours nuisible aux implants à long terme, les dents les plus postérieures ne peuvent bien souvent pas être remplacées. Sinon, on est amené à opter pour la 3º option :

 

3. Bridge complet sur implants : Dans ce cas, un plus grand nombre d’implants sont mis en place, jusque dans les secteurs postérieurs, et les piliers dont ils sont surmontés reçoivent un bridge en céramique, qui peut être soit scellé, comme en prothèse conventionnelle, soit vissé, présentant alors l’avantage de pouvoir facilement être démonté si nécessaire.

Lorsque la perte de volume osseux est limitée, c’est bien évidemment la solution la plus esthétique, et fonctionnellement la plus efficace. Si par contre la perte osseuse verticale est plus prononcée, les dents paraîtront plus longues que les naturelles. Les secteurs postérieurs sont enfin des zones où la quantité osseuse est souvent moindre et la densité osseuse plus faible, il est donc parfois nécessaire pour poser des implants de réaliser des greffes osseuses, soit au préalable, soit au moment même de la pose des implants si leur stabilité initiale est suffisante. Le traitement est donc un peu plus complexe, et sensiblement plus long si la régénération osseuse doit se faire avant la pose des implants (voir section parodontologie).